稲城ひらお整体院で健康保険を使わない理由

お世話になります。
稲城ひらお整体院
院長の津端です。

今年の桜は開花が早く
すでに盛りを終えて
葉桜が目立つようになりました。

これからあっという間に
五月の連休が来て
梅雨が来てまた夏が来て……

と考えると

「今やれることは今やっておかねば」

という気持ちになりますね。

その一環として
ブログ記事の執筆も
頑張っていきたいと思います。

さて本日は

「稲城ひらお整体院で健康保険を使わない理由」

を投稿します。

お問い合わせの際に
「保険は使えますか？」
というご質問を多数いただいております。

ちなみに当院は
国家資格免許の性質上
使おうと思えば
健康保険の運用が可能です。

ですが、
使用については今後とも
一切検討していません。

今回はその
「保険を使わない」
理由について掘り下げて書いてみたいと思います。

これはポリシーや美学などではなく
「患者さんへのデメリット」
と
「金銭的負担の緩和」
を天秤にかけた際に
圧倒的に前者の方が大きいからです。

また

保険適用が許可される領域は
本当に狭いので運用したところで
適用できる人は一握りになります。

施術的制約が発生するなどの
問題もあります。

保険外施術って
ハードル高いなぁ……と
感じている方はぜひご一読ください。

 慢性症状を保険診療できるのはお医者さんだけ

まず大前提として
抑えておいてほしい法規として
『慢性症状を保険診療できるのはお医者さんだけ』
ということです。

この記事の場合ですと、
整形外科の先生になりますが
お医者さん以外は一部の例外を除き
慢性症状を保険診療しては
いけないことになっています。

ですので、
慢性腰痛を健康保険内で
治療しようとする場合
受診できるのは原則として
整形外科のみとなります。

肩こりや膝の古傷など
『急性』であると
認められない症状は
全て同様の対応になります。

原因不明の不調や、
体質由来の問題や
疲労性の愁訴、
いわゆる疲れなどは

全て『急性症状ではない』ので

原則として医師以外は
健康保険内での治療ができません。

しかし
肩こりや慢性腰痛を筆頭にした
急性症状ではない愁訴は
とても需要のあるお悩みです。

整体業シェアの過半数を
占めていると言っても
過言ではないと思います。

これらの愁訴は全て
整形外科以外では
保険適用にはなりません。

ですので、
来院される半数以上の方に

「それ保険適用にならないんですよ」
とお断りをする必要が出てきます。

「でも街中には保険診療をやっている整骨院って沢山あるじゃん～？」

と思われる方も多いと思います。

そのような整骨院では
行政や組合からの指導などもあり
とてもクリーンで明朗な
保険診療が行われています。

そのため
保険診療内で通っている患者さんは
一人残らず急性症状で
かかっています。

整形外科で治療を受けたが
どうも経過が芳しくないから
整骨院へシフトした、
という方も多いと思います。

それはそれでいいのですが
整形外科では保険適用になっても
整骨院では保険適用にしてはいけない
という症状も中にはあります。

具体的にご説明させていただきますと……

接骨院・整骨院は原則外傷のみ保険診療

整骨院・接骨院における
健康保険内での施術は原則として
外傷のみが範疇となります。

【OKな例】

1日前に引っ越しでタンスを持ち上げようとして腰を痛めた。

この症状は健康保険における治療範疇となります。

その理由と根拠は
（１）負傷日時が直近であること
（２）原因が明確であること
（３）腰部挫傷と認められること

原則として、負傷してから二週間以内の
原因のはっきりとしたケガが
整骨院・接骨院における
保険診療の対応範疇となります。

では、

このOKな例をNGな例に変えてみましょう。

【NGな例 1】

２ヶ月前に引っ越しでタンスを持ち上げようとしてそれからずっと腰が痛い。

その理由は……

受傷から時間が空きすぎて
新鮮な外傷とは言えない＝慢性と認められる

【NGな例 2】

1日前からなぜか腰が痛い。

その理由は……

原因がはっきりしていないため
外傷性腰痛と認められないから。

このような感じで

日時・原因・負傷部位がはっきりしていない場合
健康保険による治療は許可されていません。

膝の痛みであっても
もう何年もずっと痛みが続く……だとか
整形外科からは老化が原因と言われた……だとかは
保険診療の範疇外になりますし

デスクワークの肩こりや
運動不足による体のだるさは
もう改めて書くまでもない
ということになります。

何を言いたいかと言いますと

整骨院の保険診療の
範疇にある症状は
ごく一部に限られる
ということです。

適切に清廉に
健康保険を扱うのであれば
筋肉や関節の怪我以外はダメです。

これをお読みの方の周りに
整骨院や接骨院に通って
健康保険内のみでの治療を
受けている方がいらしたら

その方は体の何処かを
ケガしているはずです。

このような状態に対してのみ
健康保険による治療は適応となります。

治療院はレセプトを発行して
国や組合など保険を供給している
保険者に対して医療費の請求を行います。

この請求が認められた場合、
保険者より治療院に
保険負担分の療養費が
支払われるという仕組みになっています。

患者さんとしては
窓口で負担分をその場で
支払う仕組みですので
このような制度は
ご存じない方が大半でしょう。

ここでの要点は

『請求が認められた場合、支払われる』

という点です。

つまり治療が終わり
窓口で会計をした段階では
健康保険の適用は
『実はまだ成立していない』
ということになります。

月末にかけて治療院は
保険者に対して請求内容を記載した
レセプトと呼ばれる申請書を提出します。

大半は、
代行会社に委託しているようです。

このレセプトに不備があったり
申請が不適切と判断されると
返戻と言って差し戻しになります。

保険請求をされている方は
この時期本業の治療と並行して
レセプトの作成や提出で
非常に忙しいことになります。

これらの作業が煩雑で
かつ保険適用がされない例もあり
保険診療をやめる
治療院も増えてきているそうです。

保険者は冷静でシビア

保険診療には
患者さんの負担が小さくなるという
大きなメリットの裏に
様々なデメリットと制約があります。

その最たるものが
保険者からの認定が下りない例です。

先述の通り、
整骨院や治療院における
健康保険の使用には
諸般の条件が存在します。

その条件を満たしていない、
あるいは使用が不適切であると
保険者の判断により
「療養費をお支払いいたしません」
という結果になることがあります。

そうなりますと
自己負担割合が三割負担の方であれば
残りの七割は治療院側が泣くか
患者さんの自己負担となります。

特に、
保険が下りるか下りないかが
オンタイムでわからない点に難があり
数ヶ月前に受けた治療に対して
「療養費お支払いできません」
という時間差での不許可が
発生することもあります。

今はどの街にも
必ずと言っていいほど
健康保険を取り扱う
整骨院や接骨院があります。

ある時期を境に非常に増えた商売です。

なぜこんなに街中に
整骨院や接骨院が増えたかというと

（１）規制緩和により専門学校が激増した
（２）イニシャルコストの小さなビジネス
（３）昔は保険診療の審査が緩かった

主な理由はこの３つだと思います。

以前は
柔道整復師を要請する専門学校は
全国に数える程度しかありませんでした。

ですので、
整骨院や接骨院の先生になるのは
それこそ先輩とのコネがあるか
柔道である程度の実績を積んでいるか
などの要素まで問われるほど
非常に狭き門だったのです。

こちらの問題は規制緩和により
一気に専門学校が増大して解決しました。
逆に今は、定員割れを起こす
専門学校が増えているとさえ聞きます。

また、
整骨院などの治療院ビジネスは
比較的イニシャルコストの小さなお商売です。

医療器具やベッド、テナントの確保などがあり
タダ同然というわけにはいきませんが
重飲食などの什器に比べれば低額ですし
何より仕入れらしい仕入れがありません。
比較的参加障壁が少ないと言えます。

そして、
以前は健康保険の運用が
今現在ほどシビアではありませんでした。

一部の保険組合を除けば
大半の申請は通っていたので
健康保険を取り扱っていれば
ある程度なんとかなってしまう
状況であったと言って過言でないと思います。

その結果、街中に整骨院や接骨院が
雨後の筍のように激増しました。

さて
このような流れになりますと
次の段階では
規制の強化が起きてきます。

今現在は、というと
まず第一に
保険診療の診療報酬が下がりました。

以前の半分とは言いませんが
三割四割近く落ちたと聞きます。

保険診療における診療報酬は
部位数や治療内容によって
診療費は変化するのですが
多部位の請求などは
棄却されることが増えてきているようです。

そして第二に
以前に比べて
保険者からの返戻率が劇的に上がりました。

「まず大丈夫であろう」と言われていた
国保からでさえバンバン『お断り』の
お返事が届くというぼやきを聞きます。

保険者は患者さんや治療院が考えるより
ずっと冷静でシビアなのです。

兼ねてからの
供給過多による市場の飽和もあり
保険診療を取り扱う整骨院・接骨院は
今非常に大変な状況にあります。

保険が使えれば大丈夫、という時代は
もう終わったと言えるでしょう。

その浄化効果により

「ええやないか」精神で
限りなく黒に近い、
というかほとんど黒の症状を
保険適用の白として申請する
悪質な整骨院・接骨院は
以前に比べて激減しました。

行政も保険者も
このような悪質な請求を
看過する理由がありませんので
当然の流れと言えます。

やりたいこともやれないこんな制限じゃ……POISON

さて、諸々の制限を超えて
保険の運用が成立したとして
次に出てくる問題は『施術的制限』です。

と言いますのも
診療報酬は施術内容で発生しますので

固定していくら
後療していくら
電気をかけていくら
暖めていくら
冷却していくら

と施術内容ごとに料金が決まっています。

逆に言いますと
認定された施術以外には
診療費が発生しない
ということになります。

どこの整骨院でも接骨院でも
電気をかけて、ホットパックなどで
患部を温めたりするのは
これをやらないと保険適用にならない
というごくシンプルな理由からです。

整骨院接骨院の保険診療は
本来は、捻挫や打撲、打ち身の治療に
使うために制定された制度です。

当院で行なっている
活法整体やバレエ整体などは
当然ながら保険診療の対象外になります。

そんな診療科目は
最初から無いのためです。

接骨院や整骨院の先生は
休日を返上して日々
新たな知識や技術の習得に
奔走されている方が大半です。

そういう新しい治療技術を覚えても
保険診療範疇では適切に
運用できないというジレンマがあり
自費診療に移行する治療院が
増えている一因となっているようです。

捻挫やギックリ腰や突き指や肉離れなど
急性の外傷の勉強「だけしか」しない
先生の方が少ないと思います。

実際、患者さんのニーズは
それ以外の領域に非常に多くあります。

かねてより私は
手技治療院は
ある種の隙間産業だと考えています。

医療機関の範疇から
漏れてしまった症状や
西洋医学的アプローチでは
改善しにくい習慣的な愁訴に
対応する能力が必要だと思っています。

病院に行って治るものなら
まず病院に行きます。

ご存知の通り
国民皆保険制度というのは
非常にありがたい仕組みです。

病院に行って検査したけど異常なしだった

薬を処方されたがどうも改善しない

などの状態に入ってから初めて

「治療院なるものを試してみるか」

という気持ちになると思います。

ですので、グレーではない
本当の保険適用の症状であれば
病院へ行く方が大半だと思いますし

また、
その選択でちゃんと治る類の症状が
本来の保険適用となる症状だと言えます。

『本来必要とされる領域の施術ができない』
というジレンマに悩まれている
同業者の先生は
非常に多いのではないでしょうか。

私の場合、この問題が特にネックとなり
開業当初から保険診療を
行わない方針を決めていました。

もちろん、
近くに学校があったり
スポーツ団体があったりして
新鮮な外傷ばかりがバンバン来院する
整骨院・接骨院もたくさんあります。

その場合は、
本当に必要で適切な保険適用ですので
大いに活用してほしいと思います。

治療単価が下がれば、頻度はどうなるか

治療における理想論ではなく
経営的にリアルな話になりますが
保険診療における療養費が下がってくると
当然、以前に比べて
治療院の経営は厳しくなります。

スタッフさんのお給料や、
テナント料、リース料など
お給料とは別で出て行く
ランニングコストがありますので

治療単価が下がれば
それだけ数を増やす必要が出てきます。

負傷している患者さんの心理としては
「なるべく短期間に少ない期間で治したい」
と思われるのが当然のことでしょうが

ある程度通ってもらわないと厳しい…
というのも治療院側の本音になってきます。

ともすれば、
ある程度は頻回リピート前提の
治療プランを組むことになり兼ねません。

スパッと治ってサクッとおしまい
というのはとてもいい治療だと思いますが
現実的にそれは厳しい……となってしまうと
本末転倒感が否めません。

最終的には研修や勉強会に出て
技術や知識を磨いて行くこと自体を
否定するようなものです。

保険診療費が下がってくると
治療院業界自体のサービスのクオリティは
一旦底上げされるかもしれませんが

長期的には
低下するのでは無いかと私は考えています。

先述しました通り
以前に比べて柔道整復師や
鍼灸師マッサージ師を養成する
専門学校が大幅に増えた結果

当然の帰結として
整骨院・接骨院・鍼灸院・マッサージ院などの
治療院が劇的に増えました。

供給数は劇的に増えましたが
需要数が劇的に増えたかというと
そういうわけでもありません。

下世話な言い方になりますが
分母が増えれば取り分は減ります。

『選択肢が少ない』という
ある種の受動的な集客力は
治療院の件数が増えれば
相対的に低下してきます。

なお保険診療を行う整骨院などは
広告的な規制も大きいため
ド派手な集客プロモーションを
打つこともできません。

集客力と診療報酬が下がれば
売り上げを維持するには
施術回数と来院頻度を
あげるほかありません。

この風潮を
患者さんサイドの目線で考えるならば

「長期間通わないと行けない」

「結構な頻度で通わないと行けない」

というデメリットになります。

中には、

「たくさん通えて嬉しい」

「こまめに通えて安心」

という感想を抱く方もいらっしゃると思いますが

程度や限度というものがありますし
それに、同じ結果ならば
時間的・金銭的負担は
少ない方がいいのではないかなと
私は思います。

『一億総すっ転び時代』は必ず終わる

本来の関係法規では
あくまで外傷を診るための
健康保険制度です。

未だに保険診療の流れは根強く
多くのグレー（それも限りなく黒に近い）な
症状が外傷として処理されているのが
現状だと感じます。

外傷には受傷原因が必要なので

「重いものを持った」

「誤ってひねった」

「道で転んだ」

などの理由を前提として保険を運用します。

今日も日本のあちこちで
重いものを持って、ひねって、転んで
誰かが受傷していることになります。

保険適用を締め付けたくなる
保険者の気持ちもよく分かります。

高齢者ならまだわかりますが
まだまだ元気な世代が
今日もどこかで転んでいるわけです。

治療院に来たい方の九割近くは
ほとんど慢性と言える症状だと思います。
自己負担が小さく、千円前後で済むのは
大変に魅力的ですし

患者さんの立場になれば
「まずそちらから試してみたい……」
と思うのは当然のことなのですが

最終的には
患者さんにもとばっちりが及ぶ話なので
目先のお得感に走ってしまうのは
果たしてどうなのかとも思います。

治療院稼業もお商売ですので
「保険ききますよ！安いですよ！」
という訴求力は半端じゃ無いですし

そういうニーズがあることも
よく分かります。

保険制度を正しく違反なく
活用できるのならば
バンバン適用していきたいのですが
現実現状は全く噛み合っておりません。

むしろ

「保険の効くリラクゼーション」

という誤った認識が広がっているのが

実際のところではないでしょうか。

これから先は

『実費相応の結果と価値を出す』

という選択肢以外、
生き残る道はないように思います。

安いから、保険が効くから
という理由以外でご愛顧いただけるように
日々精進してまいります。

お読みいただきありがとうございます。

お陰様です。